Texto: Orlan Cazorla / Fotografía: Miriam Gartor
02 de junio 2015

Investigador y coordinador general del Centro de Derechos Económicos y Sociales (CDES), Pablo Iturralde, es el autor del informe “El negocio invisible de la salud: análisis de la acumulación de capital en el Sistema de Salud del Ecuador”. Con Pablo conversamos sobre las conclusiones a las que ha llegado este trabajo de investigación y algunas de las reacciones y presiones que ha suscitado. Además, nos adelanta que ya está trabajando en un nuevo informe que se centrará en cómo están funcionando los convenios entre el seguro social y las clínicas privadas. Espera tenerlo listo para el mes de septiembre.

¿Cuáles fueron las conclusiones más importantes del informe?

La conclusión principal es que el incremento del gasto social no es suficiente como medida redistributiva. Es necesario acompañarlo con otro tipo de políticas públicas que estén orientadas a desconcentrar los mercados y a redistribuir los activos productivos que se encuentran bajo el control de las élites empresariales.

La segunda conclusión sería que el incremento del gasto social generó resultados sociales moderados, pero al mismo tiempo también generó tasas de ganancias extraordinarias para dichas élites. No es que haya una transferencia directa desde el Estado a las empresas, sino que el Estado, una vez que inyecta una mayor masa monetaria en la economía, en este caso incrementa la demanda de servicios de salud, y las compañías que ya antes monopolizaban el mercado lo que hacen es darse cuenta de que tienen una oportunidad de negocio más importante que antes y se aprovechan de esto. Son los que mayor tajada logran de esa inversión pública. Por lo tanto, un mayor incremento del gasto sin regular el mercado, lo que va generar es una mayor concentración de la riqueza.

Entonces estas empresas son ahora mucho más ricas…

Sí lo son. Te voy a dar algunos ejemplos. En el caso de las farmacias que venden en los barrios, en el año 2001 solamente Fybeca y Sana Sana, que son además del mismo propietario, concentraban el 65% de todos los activos farmacéuticos que hay en el sector, y en el año 2012 esa participación se incrementó hasta el 81%. En términos de ganancias, en el 2001 solo esas dos compañías concentraban el 72% de las utilidades que había generado dicho sector. Para el año 2012, subieron su participación hasta el 80,6%. Hay un incremento no solamente de sus ganancias en términos absolutos sino también de su participación.

Otro dato: en el año 2008 se duplica el presupuesto en gasto social, algo con lo que la mayoría de la población estamos de acuerdo. Pero ese mismo año también se duplican los ingresos de las farmacéuticas. Cuando se planteó la universalización de la salud se requería ampliar la cobertura y para eso se necesitó más infraestructura, más médicos, más insumos, más medicamentos, etc., y esto generó una ampliación del mercado dentro de la salud. Lo que sucede es que el Estado no ha hecho nada para regular el poder de control del mercado de las grandes compañías.

¿Y qué es lo que se debería haber hecho?

Era una realidad que cuando se tomó la decisión de ampliar la cobertura, no tenían la capacidad para brindar todos los servicios y había que implementar las alianzas públicos-privadas. Esto debería haber contado con un plan de transición. De hecho existe, pero no se han cumplido ninguna de las metas. Entonces, primero hay una deficiencia en términos de gestión.

En segundo lugar, había que regular a las propias compañías. Por ejemplo, un mecanismo es tratar al sector de la salud como un sector estratégico y prohibir que estas compañías estén domiciliadas en paraísos fiscales, porque son mecanismos que ayudan a las empresas a evadir el cobro de impuestos y las ponen en una posición mucho más favorable que una farmacéutica de barrio que no puede tener privilegios fiscales. Estas se encuentran frente a una competencia desleal, no pueden competir y simplemente están destinadas a quebrar.

Otra medida sería tratar de regular el mercado. Actualmente lo que existe es una regulación de cuotas geográficas de las farmacias. Estas, como responden a una lógica de mercado, se concentran en zonas urbanas y hay una presencia mucho mayor de lo necesario en estas zonas, pero en cambio en las zonas rurales no encuentras los mismos servicios. Pero esta misma norma ya no se está cumpliendo. Esta es la única regulación de mercado y debería haber una regulación sobre los ingresos y sobre la participación en ventas. Una empresa no debería tener una participación más allá de un límite, que habría que discutir cuál es.

La cuarta medida sería fortalecer a la empresa pública farmacéutica, que lo único que ha hecho es importar medicamentos y comercializarlos. Pero su mandato tiene que ver con la elaboración de medicamentos genéricos y con la implementación de canales de distribución de esos medicamentos. Esto es algo que no se visibiliza pero hay un problema de acceso a los medicamentos, no solo porque a veces no están al alcance del bolsillo de las familias, sino porque existen sitios donde no llegan como en las zonas rurales o en la Amazonía.

La última recomendación tiene que ver con plantear la necesidad de que las compañías reporten lo que están investigando y que realicen esa investigación acá. Que produzcan está bien, porque no tenemos la capacidad de producir todos los medicamentos que son necesarios, pero habría que inducir a que los laboratorios, en este caso, produzcan dentro del país y tributen acá. Porque otro de los datos empíricos que salió de la investigación es que a pesar de que los ingresos se han incrementado, la carga tributaria en cambio disminuye. Ojo, esto no significa que estén pagando menos impuestos, significa simplemente que el porcentaje de lo que pagan respecto a sus ingresos ha disminuido, y sus tasas de ganancias se han incrementado. Y uno se pregunta qué pasa aquí, y es porque tienen la posibilidad de planificar sus finanzas. Mientras más crecen tienen mayor posibilidad de evadir impuestos.

El informe se titula “El negocio invisible de la salud…” ¿Qué es lo que está invisibilizado?

Está invisibilizado por la capacidad de ciertos grupos económicos grandes y poderosos de beneficiarse del mayor incremento del gasto público. No lo planteo en términos de un retroceso, es decir, lo que se está haciendo es peor de lo que se estaba haciendo antes, no. Más bien, hay que plantearlo en términos de un límite. Nos damos cuenta de que la superación del modelo económico neoliberal no es suficiente porque estamos ante otro tipo de problema al que llamamos modelo de acumulación.

Aquí el problema es que tú puedes cambiar de modelo económico, pero todos estos modelos, en la medida en que están abarcados por el mismo modelo de acumulación, al final las cosas no cambian. Si lo vemos en términos estratégicos, de proyecto de país, en la medida en que no se detiene la concentración de capital y que eso repercute en el incremento de la desigualdad social, no es conveniente. Habría que empezar a plantear otros temas.

Pero, ¿cómo cambiar las cosas?

Eso es un tema de transiciones. Este concepto de transiciones deberíamos acuñarlo para las políticas públicas. Pongo esto en tres tiempos. Uno, es el tiempo de la política pública, el tiempo corto donde son necesarias medidas que se pueden tomar inmediatamente, como regular que estas compañías no se encuentren en paraísos fiscales. El segundo tiene que ver con desestructurar el modelo de acumulación, que es un tiempo mediano. Esto pasa por desconcentrar el mercado y los activos productivos. Un tercer tiempo podría ser pasar hacia otra cosa, y esto sería un tiempo largo, donde podamos pensar en serio un sistema de salud público como un bien público donde todo se pueda proveer a través del Estado. E incluso te hablaría de un cuarto que tiene que ver con este debate civilizatorio sobre lo que tendría que ser el sistema de salud, que es algo que a mí siempre me critican cuando presento este informe. Me dicen que veo el sistema de salud como algo que es de medicamentos, de personas enfermas, y debería ser algo más preventivo. Pero en este debate no me he metido, es otro tiempo. En resumen, creo que lo inmediato es pensar en dos cosas: cambiar las políticas públicas y el modelo de acumulación.

¿Cuáles han sido las reacciones al informe?

Nos llegó una carta de Fybeca que decía que tenían muchas preocupaciones sobre el informe. Básicamente su cuestionamiento era que la información que nosotros tenemos no coincide con la de sus balances. Lo que nosotros le contestamos fue que nuestra fuente es la Superintendencia de Compañías, y que deberían hacer el reclamo hacia ellos porque ahí hay una irregularidad. Después de eso no nos han contestado. Todo esto nos preocupa porque además no han pedido conversar con nosotros directamente. La carta fue dirigida a la Universidad FLACSO, que es donde presentamos el informe. Ahora estamos preparando una respuesta más sustentada para Fybeca en donde vamos a indicar cuáles son nuestras fuentes exactas, incluidos los enlaces, porque es una información pública.

Pero no fue la única reacción. Una consultora de Guayaquil, que no quiso identificarse, contactó con la editora del informe tratando de ubicarnos. Estamos recibiendo, por primera vez en una investigación de este tipo, presiones del sector privado.

¿Estás trabajando en alguna ampliación de este informe?

Sí, estamos preparando un nuevo informe más especializado en clínicas y hospitales. Y lo que vamos a revisar ya no es solamente la concentración, sino que vamos a ver cuáles fueron los mecanismos en cambios directos. Lo que vamos a ver ahora es cómo están funcionando los convenios entre el seguro social y las clínicas privadas. Espero que esté listo para el mes de septiembre.

¿Nos podrías adelantar algo?

Sí, claro. El dato que estamos obteniendo y que nos parece muy relevante es que los convenios han impulsado un gasto en salud que no responde a las prioridades del cuadro epidemiológico. Un ejemplo es que estamos invirtiendo mucho en odontología y la gente se está enfermando y muriendo por otras cosas.